秋田県高校入試本番レベル模試お申し込み

令和4年度 第２回本番レベル模試（2022年08月28日実施） のお申し込みは下記フォームより承っております。
申込送信後、すぐに確認メールをご登録のアドレスへ自動返信いたしますので、はじめに「info@akita-eisu.com」からのメールを受信できる設定にした上で、申込フォームにご入力ください。
※申込送信後に設定を変更しても間に合わない場合があります。

令和4年度 第２回本番レベル模試 申し込み締切
8月21日(日) まで
※但し満席となり次第、締切日を待たずに受付終了とさせていただきます。

全て必須項目となりますのでご入力の上、
下の「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

申込模試 令和4年度 第２回本番レベル模試
受検者氏名
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
受検者フリガナ
※全角カナ入力
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
受検者性別
受検者の生年月日 年 月 日
中学校名
学年
当日の理科・数学解説授業 無料体験へ参加しますか?
※『模試年間セット』の特典である理科・数学の解説授業を無料で体験できます。
※無料体験はお１人につき１度のみとさせていただきます。
※解説授業は模試終了後、17:30まで行います。
※無料体験は秋田県ＪＡビル会場のみでの実施となります。
保護者氏名
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。
郵便番号
※ハイフンを入れてください。
ご住所
電話番号
※ハイフンを入れてください。
メールアドレス
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模試会場選択
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